DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Stowarzyszenie Rada Rzeczników Patentowych Szkół Wyższych 

Dane osobowe członka Stowarzyszenia:
Imię i Nazwisko		
		
Adres		
		
Nr telefonu		E-mail		
		
Nr i data wpisu na listę rzeczników		
		
Nazwa szkoły wyższej* 		
		
Forma wykonywania zawodu** 		zatrudnienie na uczelni		świadczenie usług na rzecz uczelni	

Ja niżej podpisana/podpisany deklaruję przystąpienie do Stowarzyszenie Rada Rzeczników Patentowych Szkół Wyższych. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią statutu Stowarzyszenia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Zobowiązuję się do wnoszenia składek członkowskich oraz wykonywania uchwał władz Stowarzyszenia.

…………………………………………………………
 (data i podpis)

Jednocześnie oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 7 pkt 5 ustawy z 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2016.922 j.t.) na potrzeby stowarzyszenia.

……………………………………………………………
 (miejsce, data i podpis)

Zatwierdzam deklaracje członkowską na posiedzeniu Zarządu Stowarzyszenia w dniu ……………
Podpisy członków Zarządu Stowarzyszenia:

1.	…………………….…………
2.	…………………….…………
3.	…………………….…………	4.	…………………….…………
5.	…………………….…………
6.	…………………….…………	

___________________________
* Szkoła wyższa, na rzecz której rzecznik patentowy działa. 
** Forma wykonywania zawodu rzecznika patentowego. Należy wpisać TAK / NIE.